出口堵塞、安全培訓(xùn)流于形式等因素導(dǎo)致火災(zāi)失控致2人死亡，企業(yè)總經(jīng)理在內(nèi)多名管理人員被追究刑責(zé)

2023年2月22日10時(shí)48分左右，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠發(fā)生火災(zāi)事故，事故導(dǎo)致2人死亡。

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定這是一起因維修作業(yè)不當(dāng)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因：

鍋爐房循環(huán)泵房2號(hào)循環(huán)泵出油口閥門關(guān)閉，進(jìn)油口閥門開啟，羅某某在拆除循環(huán)泵聯(lián)軸器后導(dǎo)熱油大量泄漏，引發(fā)火災(zāi)。

事故間接原因：

1．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠設(shè)備部主管、兼職安全員王某某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致循環(huán)泵房東側(cè)門長期堵塞，循環(huán)泵維修作業(yè)時(shí)未確認(rèn)安全條件，導(dǎo)熱油泄漏后應(yīng)急處置不當(dāng)。

2．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業(yè)流程或安全操作規(guī)程，未按規(guī)定上報(bào)此次維修作業(yè)，導(dǎo)熱油泄漏的較大風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，循環(huán)泵房東側(cè)大門堵塞，應(yīng)急處置能力不足，安全教育培訓(xùn)流于形式。

3．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠主要負(fù)責(zé)人夏某某，安全生產(chǎn)法律意識(shí)淡薄、不重視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作。

4．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠總經(jīng)理夏某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好規(guī)章制度、安全操作規(guī)程制定，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作。

5．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠安全員王某某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未做好日常事故隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作。

6.張浦鎮(zhèn)人民政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，安全監(jiān)管工作開展不力，未督促企業(yè)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作。

責(zé)任追究：

1．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠設(shè)備部主管、兼職安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致循環(huán)泵房東側(cè)門長期堵塞，循環(huán)泵維修作業(yè)時(shí)未確認(rèn)安全條件，導(dǎo)熱油泄漏后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究王某某刑事責(zé)任。

2．羅某某，事故中外來維修人員，在鍋爐房循環(huán)泵房進(jìn)行2號(hào)循環(huán)泵維修時(shí)，未確認(rèn)進(jìn)出口閥門開關(guān)情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于羅某某在事故后搶救無效死亡，建議不追究其相應(yīng)責(zé)任。

3．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業(yè)流程或安全操作規(guī)程，未按規(guī)定上報(bào)此次維修作業(yè)，導(dǎo)熱油泄漏的較大風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，循環(huán)泵房東側(cè)大門堵塞，應(yīng)急處置能力不足，安全教育培訓(xùn)流于形式，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠進(jìn)行行政處罰。

4．夏某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)法律意識(shí)淡薄，不重視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)夏某某進(jìn)行行政處罰。

5．夏某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠總經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好規(guī)章制度、安全操作規(guī)程制定、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)夏某進(jìn)行行政處罰。

6．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未做好日常事故隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)王某某進(jìn)行行政處罰。

7．昆山市消防監(jiān)管部門未按規(guī)定對(duì)企業(yè)進(jìn)行定期消防檢查，建議昆山市消防救援大隊(duì)對(duì)相關(guān)監(jiān)管人員履職情況進(jìn)行調(diào)查處理。

8．張浦鎮(zhèn)網(wǎng)格員安全巡查流于形式，對(duì)企業(yè)巡查中發(fā)現(xiàn)的部分安全隱患督促整改不力，建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)負(fù)責(zé)事故單位監(jiān)管網(wǎng)格員的履職情況進(jìn)行調(diào)查處理。

9．張浦鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全生產(chǎn)和消防工作領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全生產(chǎn)和消防工作重視不足，督促檢查不力，建議昆山市安委辦約談張浦鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)，邀請昆山市紀(jì)委監(jiān)委參加約談。

10．張浦鎮(zhèn)人民政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，責(zé)成張浦鎮(zhèn)人民政府向昆山市人民政府作出深刻書面檢查。

2023年2月22日10時(shí)48分左右，位于昆山市張浦鎮(zhèn)彩華路178號(hào)的昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，1人受傷，傷者于2023年3月10日4時(shí)50分搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，蘇州市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，蘇州市市長吳慶文，副市長顧海東相繼作出批示，要求全面調(diào)查事故原因，嚴(yán)肅追查責(zé)任。蘇州市副市長施嘉泓，蘇州市應(yīng)急管理局局長潘春華，昆山市委書記周偉，市長陳麗艷第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)救援工作。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠“2·22”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長任組長，市消防救援大隊(duì)大隊(duì)長、市市場監(jiān)管局總工程師、張浦鎮(zhèn)黨委委員、市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長任副組長，組員為市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、張浦鎮(zhèn)、市應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)相關(guān)人員，邀請昆山市人民檢察院、昆山市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議。??

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該起火災(zāi)事故是一起因維修作業(yè)不當(dāng)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠是一家昆山市張浦彩印廠分支機(jī)構(gòu)（非法人），成立日期為2015年10月12日，經(jīng)營范圍是包裝裝潢印刷品印刷，包裝用品生產(chǎn)。夏某某是昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠的主要負(fù)責(zé)人（也是總公司昆山市張浦彩印廠的法定代表人），分廠總經(jīng)理為夏某，分廠有完整的管理架構(gòu)。

（二）事故涉及鍋爐房情況

昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠鍋爐房共有兩臺(tái)套導(dǎo)熱油鍋爐系統(tǒng)（含鍋爐本體和鍋爐范圍內(nèi)管道）。

出廠編號(hào)為14D139的鍋爐（鍋爐房東側(cè)），使用登記證編號(hào)為鍋蘇CM1057,投用日期為2014年11月，制造單位是常州能源設(shè)備總廠有限公司，安裝單位是昆山市華林鍋爐壓力管道工程有限公司，允許工作壓力0.8MPa，允許使用溫度290℃,介質(zhì)為L-QB300有機(jī)熱載體，閃點(diǎn)165℃，工作壓力0.6MPa，出口溫度260℃，回流溫度250℃。有機(jī)熱載體報(bào)告是KS-YJD-2023-00004，內(nèi)部檢驗(yàn)報(bào)告是KS-GGD(N)-2022-00148，下次檢驗(yàn)日期為2024年12月；外部檢驗(yàn)報(bào)告是KS-GGD(W)-2022-00369，下次檢驗(yàn)日期為2023年12月，該臺(tái)鍋爐處于備用狀態(tài)；

出廠編號(hào)為20G126的鍋爐（鍋爐房西側(cè)），使用登記證編號(hào)為鍋32蘇EM10010(22),投用日期為2022年4月，制造單位是蘇州奧德機(jī)械有限公司，安裝單位為昆山市華林鍋爐壓力管道工程有限公司。允許工作壓力0.8MPa，允許使用溫度290℃,介質(zhì)為L-QB300有機(jī)熱載體，閃點(diǎn)144℃，工作壓力0.6MPa，出口溫度260℃，回流溫度250℃,有機(jī)熱載體報(bào)告是KS-YJD-2021-00190。安裝監(jiān)檢報(bào)告為KS-GA-2022-00014，下次內(nèi)部檢驗(yàn)日期為2023年4月、下次外部檢驗(yàn)日期為2023年4月，該臺(tái)鍋爐正常使用。

導(dǎo)熱油作用：薄膜拉伸需要溫度變化小這個(gè)重要的生產(chǎn)條件，而導(dǎo)熱油具備極好的穩(wěn)定性，導(dǎo)熱油一直在管道內(nèi)循環(huán)，通過熱轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換成熱風(fēng)，來滿足薄膜拉伸的各種溫度的需要。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

1．該事故發(fā)生在鍋爐房東側(cè)的循環(huán)泵房內(nèi)，泵房內(nèi)共設(shè)置了4臺(tái)循環(huán)泵（自東向西依次編號(hào)為1、2、3、4號(hào)），事故發(fā)生時(shí)，3號(hào)、4號(hào)循環(huán)泵處于在用狀態(tài)，1號(hào)、2號(hào)循環(huán)泵處于停用狀態(tài)（進(jìn)油口閥門開啟，出油口閥門關(guān)閉），循環(huán)泵房東側(cè)大門長期堵塞，影響人員疏散，北側(cè)安全門通暢；

2．2號(hào)循環(huán)泵有移動(dòng)拆解痕跡，聯(lián)軸器已經(jīng)拆開，循環(huán)泵電機(jī)底座已經(jīng)移位，泵殼緊固螺母已經(jīng)卸下，泵蓋接口法蘭面有3cm的開口間隙，現(xiàn)場找到部分拆卸工具和螺母；

3．鍋爐房內(nèi)兩臺(tái)鍋爐外保溫層發(fā)現(xiàn)損壞脫落，控制柜燒毀，燃燒機(jī)外觀輕微受損，兩臺(tái)鍋爐設(shè)備本體完好，未發(fā)現(xiàn)變形、泄漏、破裂等失效的情況；

4．循環(huán)泵房內(nèi)部分管道支吊架經(jīng)高溫灼燒變形失效，造成部分導(dǎo)熱油管道失穩(wěn)變形，大部分管道保溫層燒損脫落。

（四）導(dǎo)熱油泄漏原因分析

1．事故發(fā)生時(shí)相關(guān)人員正在對(duì)2號(hào)循環(huán)泵進(jìn)行維修作業(yè)。維修時(shí)，2號(hào)循環(huán)泵進(jìn)油口閥門處于開啟狀態(tài)、出油口閥門處于關(guān)閉的狀態(tài)，泵體仍處于承壓狀態(tài)（工作壓力約0.4Mpa）；

2．維修時(shí)在帶壓狀態(tài)下拆卸循環(huán)泵泵蓋，會(huì)導(dǎo)致溫度250℃（出口溫度260℃，回流溫度是250℃）的導(dǎo)熱油從泵蓋法蘭間隙處大量噴射泄漏，高溫導(dǎo)熱油遇到空氣后部分迅速汽化，產(chǎn)生大量煙氣，導(dǎo)熱油的閃點(diǎn)為196℃，在泵房內(nèi)相對(duì)密閉空間中，導(dǎo)熱油的油氣混合物濃度迅速提高，一旦遇到明火、靜電、電火花等能迅速閃燃。

（五）導(dǎo)熱油檢測情況

在對(duì)昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠車間內(nèi)殘留導(dǎo)熱油進(jìn)行取樣后，委托江蘇省特種設(shè)備安全監(jiān)督研究院進(jìn)行檢驗(yàn)，出具了《有機(jī)熱載體委托檢驗(yàn)報(bào)告》（KS-WT(YJD)-2023-0001）,導(dǎo)熱油滿足使用條件，閃點(diǎn)（閉口）為196℃。

（六）事故發(fā)生單位安全管理情況

1．該單位共有員工160人，未設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未配備專職安全員，有3名兼職安全員；

2．該單位鍋爐房設(shè)備檢維修設(shè)備由設(shè)備部負(fù)責(zé)，未制定檢維修流程及安全操作規(guī)程；

3．該單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)流于形式，鍋爐工未接受導(dǎo)熱油泄漏應(yīng)急處置培訓(xùn)。經(jīng)調(diào)查，2022年12月9日，鍋爐工劉某某實(shí)際未參加公司組織的生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急救援演練教育培訓(xùn)，培訓(xùn)記錄表簽名為事后補(bǔ)簽；

4．鍋爐房未配置砂子等專門的滅火物資，應(yīng)急處置能力不足；

5．該單位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作不全面，將導(dǎo)熱油泄漏辨識(shí)為較大隱患，但未辨識(shí)出檢維修作業(yè)過程中導(dǎo)熱油泄漏的有害因素。

（七）尸體表面檢驗(yàn)情況

1．根據(jù)《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》蘇公昆物鑒(尸檢）字2023第77號(hào)，根據(jù)郭某尸表檢驗(yàn)所見，死者全身大部分皮膚軟組織燒焦、炭化，雙上肢呈“拳斗姿勢”口鼻腔粘附黑色碳末等表現(xiàn)，符合燒死特征，結(jié)合現(xiàn)場勘查及調(diào)查訪問情況，及蘇州大學(xué)司法鑒定中心一氧化碳檢驗(yàn)結(jié)果等情況分析，認(rèn)為郭某符合燒死。

2．根據(jù)《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》蘇公昆物鑒(尸檢）字2023第75號(hào)，根據(jù)羅某某尸表檢驗(yàn)所見，體表頭面部及右下腹部大面積燒燙傷，并結(jié)合有關(guān)情況說明，羅某某符合燒傷致多臟器功能衰竭死亡。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2023年2月21日10時(shí)左右，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠鍋爐工劉某某在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)循環(huán)泵房內(nèi)2號(hào)循環(huán)泵聯(lián)軸器靠近泵體位置導(dǎo)熱油滲油，隨即向設(shè)備主管王某某匯報(bào)，王某某要求其將2號(hào)循環(huán)泵停用待修，開啟3號(hào)循環(huán)泵。王某某向集團(tuán)公司設(shè)備部門進(jìn)行了報(bào)備，隨后王某某聯(lián)系了公司長期合作的外來維修人員羅某某，協(xié)商維修事宜。

2月22日9時(shí)40分左右，羅某某進(jìn)入昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠找到王某某，王某某將活動(dòng)扳手、油封交給羅某某，讓其至循環(huán)泵房進(jìn)行維修，由當(dāng)班鍋爐工郭某配合。維修期間王某某接到羅某某電話得知維修過程中導(dǎo)熱油泄漏，便打電話安排設(shè)備部朱某某等人前去協(xié)助關(guān)閉閥門。

10時(shí)45分左右，朱某某帶領(lǐng)設(shè)備部員工王某某、何某某、顧某某等3人至循環(huán)泵房處發(fā)現(xiàn)有白煙冒出，隨即上報(bào)并準(zhǔn)備強(qiáng)行打開循環(huán)泵房東側(cè)大門時(shí)，至10時(shí)48分左右，火災(zāi)發(fā)生。

事故發(fā)生后，10時(shí)49分昆山市消防救援大隊(duì)119指揮中心接報(bào)火警，立即調(diào)派張浦專職隊(duì)、特勤大隊(duì)四站、千燈專職隊(duì)、郭澤路專職隊(duì)、高新區(qū)專職隊(duì)、光電產(chǎn)業(yè)園專職隊(duì)共21臺(tái)消防車、109名消防救援人員趕赴現(xiàn)場。

10時(shí)58分，張浦專職隊(duì)到場，11時(shí)00分，增援中隊(duì)陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場，11時(shí)25分，火勢被控制，11時(shí)30分，張浦專職隊(duì)在鍋爐房內(nèi)東側(cè)救出傷者羅某某，并及時(shí)送醫(yī)救治，在鍋爐房外西側(cè)燃?xì)庹{(diào)壓站與圍墻間空隙處救出郭某，經(jīng)“120”急救人員確認(rèn)，郭某當(dāng)場死亡。至11時(shí)45分火勢被撲滅。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中傷亡人員情況

1．當(dāng)場死亡人員，郭某，男，安徽宿州人。

2．受傷搶救無效死亡人員，羅某某，男，云南臨滄人。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為XXX萬元（包含傷員救治、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用等）。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

鍋爐房循環(huán)泵房2號(hào)循環(huán)泵出油口閥門關(guān)閉，進(jìn)油口閥門開啟，羅某某在拆除循環(huán)泵聯(lián)軸器后導(dǎo)熱油大量泄漏，引發(fā)火災(zāi)。

（二）間接原因

1．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠設(shè)備部主管、兼職安全員王某某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致循環(huán)泵房東側(cè)門長期堵塞，循環(huán)泵維修作業(yè)時(shí)未確認(rèn)安全條件，導(dǎo)熱油泄漏后應(yīng)急處置不當(dāng)。

2．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業(yè)流程或安全操作規(guī)程，未按規(guī)定上報(bào)此次維修作業(yè)，導(dǎo)熱油泄漏的較大風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，循環(huán)泵房東側(cè)大門堵塞，應(yīng)急處置能力不足，安全教育培訓(xùn)流于形式。

3．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠主要負(fù)責(zé)人夏某某，安全生產(chǎn)法律意識(shí)淡薄、不重視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作。

4．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠總經(jīng)理夏某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好規(guī)章制度、安全操作規(guī)程制定，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作。

5．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠安全員王某某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未做好日常事故隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作。

6.張浦鎮(zhèn)人民政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，安全監(jiān)管工作開展不力，未督促企業(yè)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠“2·22”火災(zāi)事故是一起因維修作業(yè)不當(dāng)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、日常監(jiān)管情況

（一）安全生產(chǎn)監(jiān)管情況

該企業(yè)未納入市應(yīng)急管理局及張浦鎮(zhèn)年度檢查計(jì)劃，由張浦鎮(zhèn)網(wǎng)格員進(jìn)行日常檢查，日常監(jiān)管由網(wǎng)格巡查。網(wǎng)格員于2021年至事故發(fā)生前共檢查8次，共發(fā)現(xiàn)安全隱患12條。發(fā)現(xiàn)的安全隱患主要集中在車間消防通道堵塞、安全責(zé)任制不完善、安全責(zé)任書未簽訂等，安全巡查流于形式，對(duì)企業(yè)巡查中發(fā)現(xiàn)的部分安全隱患督促整改不力。

（二）消防監(jiān)管情況

經(jīng)對(duì)事故單位調(diào)查，該單位原為三級(jí)消防重點(diǎn)監(jiān)管單位，張浦鎮(zhèn)派出所于2019年12月19日進(jìn)行過消防檢查，未開具檢查記錄。2022年9月21日，市消防救援大隊(duì)張浦專職隊(duì)告知該單位將由三級(jí)消防重點(diǎn)監(jiān)管單位升級(jí)為二級(jí)消防重點(diǎn)監(jiān)管單位，并要求提供相關(guān)材料。除此之外無消防部門對(duì)該單位進(jìn)行過消防安全檢查。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠設(shè)備部主管、兼職安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致循環(huán)泵房東側(cè)門長期堵塞，循環(huán)泵維修作業(yè)時(shí)未確認(rèn)安全條件，導(dǎo)熱油泄漏后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究王某某刑事責(zé)任。

2．羅某某，事故中外來維修人員，在鍋爐房循環(huán)泵房進(jìn)行2號(hào)循環(huán)泵維修時(shí)，未確認(rèn)進(jìn)出口閥門開關(guān)情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于羅某某在事故后搶救無效死亡，建議不追究其相應(yīng)責(zé)任。

3．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠，安全管理不到位，未制定檢維修作業(yè)流程或安全操作規(guī)程，未按規(guī)定上報(bào)此次維修作業(yè)，導(dǎo)熱油泄漏的較大風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，循環(huán)泵房東側(cè)大門堵塞，應(yīng)急處置能力不足，安全教育培訓(xùn)流于形式，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠進(jìn)行行政處罰。

4．夏某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)法律意識(shí)淡薄，不重視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好本單位各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)夏某某進(jìn)行行政處罰。

5．夏某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠總經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促做好規(guī)章制度、安全操作規(guī)程制定、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)夏某進(jìn)行行政處罰。

6．王某某，昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未做好日常事故隱患排查、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)等工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)王某某進(jìn)行行政處罰。

7．昆山市消防監(jiān)管部門未按規(guī)定對(duì)企業(yè)進(jìn)行定期消防檢查，建議昆山市消防救援大隊(duì)對(duì)相關(guān)監(jiān)管人員履職情況進(jìn)行調(diào)查處理。

8．張浦鎮(zhèn)網(wǎng)格員安全巡查流于形式，對(duì)企業(yè)巡查中發(fā)現(xiàn)的部分安全隱患督促整改不力，建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)負(fù)責(zé)事故單位監(jiān)管網(wǎng)格員的履職情況進(jìn)行調(diào)查處理。

9．張浦鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全生產(chǎn)和消防工作領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)安全生產(chǎn)和消防工作重視不足，督促檢查不力，建議昆山市安委辦約談張浦鎮(zhèn)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)，邀請昆山市紀(jì)委監(jiān)委參加約談。

10．張浦鎮(zhèn)人民政府屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，責(zé)成張浦鎮(zhèn)人民政府向昆山市人民政府作出深刻書面檢查。

七、事故整改和防范措施建議

針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1．昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠要深刻吸取事故教訓(xùn)，開展事故警示教育工作。要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，制定、完善各項(xiàng)安全管理制度及安全操作規(guī)程，切實(shí)開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查等安全生產(chǎn)管理工作，提高工人的安全意識(shí)及應(yīng)急處置能力。要做好生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理工作，檢維修作業(yè)前要按要求上報(bào)，要確認(rèn)安全條件后方可作業(yè)。要保持各廠房通道順暢，配備必需的應(yīng)急處置物資。要重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，全面、深入的辨識(shí)出各類風(fēng)險(xiǎn)。

2．張浦鎮(zhèn)人民政府、昆山市應(yīng)急管理局要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)有同類設(shè)備的企業(yè)，開展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)。張浦鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)日常的監(jiān)管、執(zhí)法力度，加大對(duì)各企業(yè)導(dǎo)熱油爐及其配套設(shè)備在使用、檢維修過程中的安全監(jiān)管。同時(shí)要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作的檢查力度，較大風(fēng)險(xiǎn)要逐個(gè)核對(duì)，確保風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)齊全，管控措施可靠、可用。昆山市應(yīng)急管理局要將導(dǎo)熱油爐及其配套設(shè)備列入日常檢查范圍，并建立長效管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)同類企業(yè)的安全監(jiān)管。

3．張浦鎮(zhèn)人民政府、昆山市消防救援大隊(duì)要督促消防安全監(jiān)管人員全面履行監(jiān)管職責(zé)，按要求、規(guī)定開展消防安全檢查。昆山市消防救援大隊(duì)要督促各單位做好消防安全工作，加強(qiáng)對(duì)消防通道堵塞的檢查力度，防止類似事故發(fā)生。

昆山市張浦彩印廠俱進(jìn)路分廠“2·22”火災(zāi)事故調(diào)查組